Sinéquias uterinas
Sinéquias uterinas ou intra uterinas são aderências (cicatrizes) que ocorrem dentro do útero, podendo ser fibrosas e geralmente decorrem de procedimentos ou cirurgias. Como ilustração, podemos pensar que as sinéquias são “pontes” de tecido cicatricial que conectam paredes uterinas opostas.
Qualquer procedimento que seja realizado no interior do útero, pode agredi-lo e provocar as sinéquias. Estes podem ser:
- Curetagem: procedimento cirúrgico para retirada de material após um abortamento ou aborto retido;
- Cirurgias intra uterinas;
- Aspiração manual intrauterina - AMIU: – aspiração do conteúdo uterino através de uma seringa de vácuo após um aborto;
- Remoção de pólipos ou miomas
- Cesarianas; ⦁ Radioterapia pélvica;
- Histeroscopias extensas;
- Infecções uterinas graves, como tuberculose genital.
CLASSIFICAÇÃO DAS SINÉQUIAS UTERINAS
As sinéquias são classificadas de acordo com o seu aspecto (fibrosas ou mucosas) e com a sua localização (central, parcial ou total – Sindrome de Asherman).
A classificação auxilia no planejamento, preparação e realização do tratamento cirúrgico.
Assim, elas são classificadas em três estágios: mínimas, moderadas ou graves.
- Mínimas: são aderências leves compostas por tecido endometrial
- Moderadas: aderências compostas por tecido fibromuscular ou ainda revestido por tecido endometrial com característica espessa, podendo fechar a cavidade uterina de forma parcial ou total.
- Graves: são aderências que causam obliteração de forma parcial ou total da cavidade uterina por ser formada de tecido extremamente denso.
As aderências graves são chamadas de SINDROME ASHERMAN.
DIFERENÇA ENTRE SINÉQUIAS E ADERÊNCIA PÉLVICA
A palavra “aderência” é usada sempre que há a junção de tecidos de diferentes superfícies em decorrência de uma cicatrização inadequada, seja por infecção, cirurgias ou traumas.
As aderências pélvicas (região mais baixa do abdome podem ocorrer em regiões como útero, tubas uterinas, ovários e intestinos. As aderências uterinas (sinéquias) ocorrem apenas na parte interna do útero e envolvem também o endométrio.
Sindrome de Asherman
A Síndrome de Asherman é considerada uma doença rara. Nem sempre é diagnosticada, por isto é difícil dizer com precisão a frequência com que ela ocorre.
Estima-se que até 20% das mulheres que passaram por várias curetagens podem desenvolver a síndrome.
SINTOMAS DA SINDROME DE ASHERMAN
A ausência de sintomas específicos é um dos fatores que dificultam o diagnóstico precoce da doença, pois os sinais apresentados geralmente passam despercebidos por muitas mulheres.
Dependendo da área de endométrio livre, pacientes com a Sindrome de Asherman chegam a ficar sem menstruar (amenorreia). Os sintomas de mulheres com sinéquias uterinas incluem:
Ausência de menstruação; Fluxo menstrual alterado e bastante reduzido; Cólicas; Dificuldade de engravidar ou manter a gravidez: infertilidade, falha de implantação e abortamentos.
RELAÇÃO ENTRE SINÉQUIAS E GRAVIDEZ
A mulher com sinéquias uterinas, pode não apenas ter dificuldade para engravidar, mas também para manter a gestação , pois essas fibroses podem agir como uma barreira à implantação do embrião no endométrio que se torna muito fino.
Mesmo que haja a fecundação, as chances de aborto também podem ser maiores, pois as sinéquias prejudicam a expansão da cavidade do útero.
DIAGNÓSTICO DAS SINÉQUIAS UTERINAS
O diagnóstico é feito a partir da conversa com um médico especialista, histórico clínico como procedimentos invasivos no interior do útero, abortamento , curetagem, histeroscopia extensa, aspiração manual intrauterina, entre outros.
A histerossalpingografia combina raios-X e contraste iodado que é colocado no útero, indicando áreas de falha de enchimento ou obstrução.
Contudo, a melhor maneira de diagnosticar as sinéquias uterinas e a síndrome de Asherman é através da histeroscopia.
Neste procedimento, usamos um histeroscópio com uma câmera através do colo uterino, podendo visualizar toda a cavidade uterina e endométrio, identificar problemas e eventualmente já realizar o tratamento.
O tratamento se apoia numa histeroscopia cirúrgica delicada, em que fazemos uma análise da cavidade uterina e retirada das sinéquias, em geral com tesoura fina e maleável, com uso de pouca energia.
É importante lembrar que o tratamento para as sinéquias ou a síndrome de asherman não é tão rápido, a volta do útero ao tamanho e formato normal pode demorar vários meses e demandar mais de uma cirurgia. Alguns casos não são passíveis de melhora parcial ou total, dependendo da intensidade e extensão das sinéquias, espessura do endométrio e tamanho uterino
COMO É FEITA A CIRURGIA?
Um dos principais procedimentos durante a histeroscopia é fazer a ressecção das sinéquias e a retirada da mesma tanto em sua base, quanto no topo.
No entanto, as sinéquias podem voltar. Nos casos com alto risco de recidiva, podemos utilizar um dispositivo intrauterino (balão) em formato triangular (formato do útero) e insuflar, permanecendo por alguns dias, para evitar a cicatrização imediata das áreas mais delicadas.
A reposição hormonal com altas doses de estradiol para que o endométrio cresça rapidamente e evite novas formações fibrosas também pode ser uma estratégia interessante.
É importante que alguns dias após a retirada do balão seja feita nova histeroscopia diagnóstica, caso ainda haja algum resíduo de sinéquias, com a histeroscopia ela acabarão se soltando.
Prevenção
A única prevenção para as sinéquias é evitar procedimentos agressivos no interior do útero. Situações menos comuns, como, infecção dos órgãos reprodutivos, abortamento espontâneo e cirurgias uterinas – como a remoção de pólipos ou mesmo uma cesariana, não podem ser evitadas.
Caso seja necessário realizar algum procedimento invasivo, a escolha do profissional é extremamente importante para que este procedimento seja o mais delicado e breve possível, além de poder orientar o seguimento e profilaxia de sinéquias.
PROGNÓSTICO
O objetivo do tratamento das sinéquias uterinas é fazer com que o útero volte ao tamanho e formas normais. Uma vez que o objetivo tenha sido alcançado, os sangramentos devem voltar ao normal corrigindo o fluxo menstrual.
Isto deve ajudar a mulher a engravidar caso seja este seu desejo, mas é sempre aconselhável que seja feito um ultrassom para verificar a saúde do útero antes da iniciarem as tentativas.
Vale ressaltar que após qualquer procedimento cirúrgico, por menor que seja, uma boa monitorização das pacientes no período pós-cirúrgico é de extrema importância para resultados satisfatórios, principalmente no que tange à fertilidade.