Miomas

Miomas uterinos são nódulos benignos do útero que geralmente aparecem durante a idade férti. Também chamados leiomiomas, os miomas não estão associados a um risco aumentado de câncer uterino e raramente (<0,5%) se confundem com câncer do útero (ex: sarcoma)

Os miomas variam em número e tamanho, desde pequenos nódulos até massas volumosas que podem distorcer e aumentar o útero. Em casos extremos, vários miomas podem expandir tanto o útero que chegam a aumentar o peso corporal e mimetizam um útero gravídico.

A maioria das mulheres terá miomas uterinos em algum momento de suas vidas, mas praticamente 50-70% não terá nenhum sintoma, sendo diagnosticados em exames de rotina, como na ultrassonografia pélvica.

QUAL É A CAUSA DOS MIOMAS?

Existem algumas hipóteses que a pesquisa científica e a experiência clínica apontam:

• Genética: muitos miomas contêm alterações nos genes que diferem daqueles das células musculares uterinas normais.
• Hormônios: estrogênio e progesterona, dois hormônios que estimulam o desenvolvimento do endométrio em cada ciclo menstrual (com o objetivo de preparar para a gravidez), parecem promover o crescimento de miomas. Os miomas têm mais receptores de estrogênio e progesterona do que as células musculares uterinas normais. Miomas tendem a diminuir após a menopausa devido à redução dos níveis hormonais. Nem todos miomas são iguais, alguns têm mais ou menos receptores de estrogênio e progesterona. Por isso, alguns crescem ou não durante a gravidez, ou até com pílulas anticoncepcionais.
• Fatores de crescimento: substâncias como IGF-1 (fator de crescimento semelhante à insulina), podem promover o crescimento de miomas.
• Matriz extracelular: é o material que faz as células se unirem, como argamassa entre tijolos. A matriz extracelular aumenta nos miomas e os torna fibrosos, além de armazenarem fatores de crescimento e causarem alterações locais.

Provavelmente, os miomas uterinos se desenvolvem a partir de uma célula-tronco no tecido muscular liso do útero (miométrio). Uma única célula se divide repetidamente, eventualmente criando um nódulo firme, com textura de borracha endurecida, distinta do tecido saudável próximo. Os miomas contêm cápsula que torna a retirada cirúrgica mais fácil do que os adenomiomas.

Os padrões de crescimento dos miomas uterinos variam. Eles podem crescer lenta ou rapidamente, ou podem permanecer do mesmo tamanho. Alguns miomas passam por picos de crescimento e outros podem encolher mesmo sem tratamentos. Nódulos uterinos com rápido crescimento devem ser avaliados com muita atenção, para diferenciar de possível sarcoma ou leiomiossarcoma (tumor maligno).

Muitas mulheres com miomas não apresentam sintomas. Os sintomas podem ser influenciados pela localização, tamanho e númerode miomas:

• Sangramento menstrual intenso: volume aumentado
• Períodos menstruais com duração de 7 dias
• Pressão ou dor pélvica
• Micção frequente, pela compressão da bexiga
• Dificuldade de esvaziar a bexiga
• Obstipação intestinal
• Dores nas costas ou nas pernas

Raramente, um mioma pode causar dor aguda, sensação de abaulamento vaginal e infecção pélvica (“mioma parido”).

QUEM TEM MAIOR RISCO DE TER MIOMAS?

Existem poucos fatores de risco conhecidos para miomas uterinos:

• Raça: embora qualquer mulher em idade reprodutiva possa desenvolver miomas, as mulheres negras são mais propensas. Além disso, as mulheres negras têm miomas em idades mais jovens e podem ter mais miomas e ainda maiores, além de sintomas mais intensos.
• Genética: mulheres com parentes de 1º grau com miomas (ex.: mãe ou irmã) têm maior risco de desenvolvê-los. Algumas anormalidades cromossômicas estão associadas, sendo os cromossomos 6, 7, 12 e 14 os mais envolvidos;
• Primeira menstruação (menarca) em idade muito jovem
• Obesidade
• Deficiência de vitamina D
• Beber álcool, incluindo cerveja, parece aumentar o risco de desenvolver miomas.

PROBLEMAS ASSOCIADOS AOS MIOMAS

Sangramentos intensos e prolongados durante os períodos menstruais podem levar a anemia crônica, que causa fadiga e outros problemas de saúde.
Os miomas submucosos e intramurais grandes (de 4 cm) estão associados à infertilidade e abortamento.

Raramente, em cerca de 0,5% dos casos, miomas podem ser confundidos com tumores malignos do útero, como sarcoma. Geralmente, esses cânceres têm crescimento rápido. Saiba mais sobre Mioma e Infertilidade neste E-Book.

DIAGNÓSTICO

É muito comum encontrarmos miomas de forma incidental durante um exame pélvico de rotina, já que são muito prevalentes (~70% das mulheres) e muitas vezes não geram sintomas. No toque vaginal, podemos sentir um útero de volume aumentado com contornos irregulares.

Alguns exames de imagem podem fechar o diagnóstico:

• Ultrassonografia pélvica (abdominal ou transvaginal): permite avaliar o número, localização e tamanho dos miomas, sendo um exame simples, acessível e sem riscos.
• Ressonância magnética de pelve: excelente exame para definir de forma mais precisa o mapeamento dos miomas, principalmente antes de uma cirurgia para retirada das lesões (miomectomia). Utiliza gadolíneo como contraste, sendo bastante seguro, com raras complicações.
• Histeroscopia: melhor exame para avaliar a cavidade uterina, ideal para casos suspeitos de miomas submucosos. Miomas num mesmo útero crescem (ou reduzirem) em taxas diferentes, com média de crescimento de 9% em 6 meses.

MIOMAS UTERINOS E GRAVIDEZ

Miomas geralmente não interferem na gravidez, mas os miomas submucosos ou intramurais grandes podem reduzir a fertilidade e aumentar o risco de abortamento. Miomas também podem aumentar risco de complicações obstétricas, como posição inadequada da placenta, descolamento prematuro de placenta, restrição de crescimento intrauterino e prematuridade. Entenda mais sobre Miomas e Gestação neste artigo da VidaBemVinda.

TRATAMENTOS

O tratamento do mioma deve ser extremamente individualizado, dependendo dos sinais e sintomas, desejo reprodutivo, idade, condições clínicas e tratamentos prévios.

• Acompanhamento clínico: muitos miomas podem se rapenas acompanhados com exames de rotina para avaliar se a lesão continuará crescendo ou se poderá gerar sintomas.
• DIU hormonal: para mulheres que não desejam engravidar no momento e que apresentam aumento do fluxo menstrual, a inserção de um dispositivo intrauterino (DIU) com liberação hormonal - Mirena® ou Kyleena® – pode ser uma ótima solução, reduzindo ou até interrompendo o fluxo menstrual após alguns meses. Os outros DIUs, como o de cobre, não são indicados pois podem aumentar o fluxo menstrual e as cólicas.
• Agonistas do GnRH: para o controle do crescimento do mioma especificamente, os medicamentos mais eficazes são os chamados agonistas do GnRH, como o acetato de leuprolida (Lupron®), acetato de goserrelina (Zoladex®) e o acetato de triptorrelina (Gonapeptyl®), aplicados por via subcutânea ou intramuscular.
• Hormônios: as pílulas anticoncepcionais podem ser eficazes no tratamento dos miomas, mas uma parcela das mulheres não tem resposta adequada. E não há como prever se o tratamento clínico com pílulas será eficaz. Nessa estratégia, incluem-se os contraceptivos orais combinados (tradicionalmente com pausa de 4 a 7 dias) e os progestagênios isolados, como o desogestrel, usados sem pausa.
• Gestrinona: progestagênio com ação androgênica e anti-estrogênica, pode ser utilizada para controle dos miomas e indução da amenorreia (ausência de menstruação), aplicada na forma de implantes subcutâneos (pellets).
• Ulipristal: apesar de não estar disponível nos EUA nem no Brasil, o acetato de ulipristal é um modulador seletivo do receptor de progesterona que age diretamente nos miomas, reduzindo o tamanho dos nódulos, além de diminuir o sangramento em mais de 90% das mulheres
• Cirurgia: para mulheres com dificuldade para engravidar ou que farão algum tratamento como FIV, nas quais o mioma pode prejudicar a concepção e a implantação do embrião, a abordagem cirúrgica com retirada do mioma (miomectomia) é a opção mais recomendada.
• Amiomectomia pode ser realizada de diversas formas. A menos invasiva se dá por meio de uma histeroscopia, na qual o mioma submucoso de até 4-5 cm é acessado através do colo do útero e nenhum corte é feito na pele da paciente e conseguimos retirar os miomas submucosos com o próprio histeroscópio. O pós operatório é tranquilo e a maioria das mulheres não sente dor e recebe alta no mesmo dia da cirurgia. Porém, a histeroscopia só resolve os casos de miomas submucosos mais projetados para a cavidade uterina, não muito grandes, devido à restrição técnica.

Há poucas evidências científicas acerca da prevenção aos miomas. Prevenir completamente o aparecimento dos miomas uterinos pode não ser possível, mas apenas uma pequena porcentagem desses tumores requer tratamento.

Um estilo de vida saudável, com manutenção do peso adequado, atividades físicas regulares e alimentação baseada em alimentos de verdade, de preferência com baixo índice glicêmico, pode diminuir o risco de miomas.

Além disso, alguns estudos sugerem que o uso de contraceptivos hormonais (ex: pílulas) pode estar associado a um menor risco de miomas.