Contracepção feminina

No Brasil, 55% das gestações em 2018 foram consideradas indesejadas, ou seja, não estava nos planos da mulher ou do casal passar por uma gestação naquele momento.

Além da pílula, existem outros métodos contraceptivos levando em consideração a idade, antecedentes pessoais estilo de vida e, claro, a escolha da paciente. Ainda assim, mesmo com tantos métodos à disposição, a gravidez indesejada continua sendo um problema prevalente.

CRITÉRIOS PARA ESCOLHA DE UM MÉTODO CONTRACEPTIVO

Cabe ao ginecologista verificar as características clínicas ou possíveis doenças de cada paciente, ajudar a mulher a escolher dentre os métodos possíveis, expondo os benefícios, riscos, modo de uso e eficácia.

Usamos os Critérios Médicos de Elegibilidade para Uso de Contraceptivos (MEC), que são definidos com base em condições clínicas de cada paciente.

EFICÁCIA DOS CONTRACEPTIVOS MAIS UTILIZADOS

A eficácia de um método é compravada após testes feitos com uma média de 1000 mulheres, utilizando este método de forma correta, no período de um ano.

CONTRACEPTIVOS HORMONAIS COMBINADOS

Os contraceptivos hormonais combinados (CHCs) são assim denominados pelos tipos de hormônios presentes em sua composição: contém estrogênio e progestagênio.

Estes contraceptivos agem bloqueando a ovulação, pela supressão do hormônio folicular estimulante (FSH), os progestagênios, em associação aos estrogênios, impedem o pico do hormônio luteinizante (LH), que é responsável pela ovulação.

O muco cervical é alterado, ficando espesso, dificultando a migração do espermatozoides pelo colo do útero, impedindo a fecundação.

CONTRACEPTIVOS ORAIS COMBINADOS

Os COCs (Contraceptivos Orais Combinados) são classificados como pílulas monofásicas, bifásicas, trifásicas ou quadrifásicas. Pílulas monofásicas têm a mesma dose de estrogênio e progestagênio em todas as pílulas ativas. As outras pílulas fásicas têm diferentes concentrações de estrogênio e progestagênio, variando ao longo da cartela.

Pacientes sensíveis a alterações nos níveis hormonais devem ser tratadas preferencialmente com um regime monofásico, pois estas podem sofrer de dores de cabeça, acne e distúrbio disfórico pré-menstrual.

Efeitos colaterais: contraceptivos orais devem ser tomados todos os dias no mesmo horário. Podem ocorrer náuseas, intolerância gástrica, sangramentos irregulares (spottings) ou amenorreia (ausência de menstruação), diminuição da libido e sensibilidade mamária. Mas muitos sintomas desaparecem com o uso continuado e a tolerância e efeitos adversos são muito variáveis de acordo com cada mulher.

COMPRIMIDOS APENAS COM PROGESTAGÊNIO

Os comprimidos apenas de progestagênio geralmente estão associados a mais sangramentos que os CHCs (contraceptivos hormonais combinados) e têm uma meia-vida mais curta. Isso significa que, caso não sejam tomadas de maneira consistente, a eficácia cai. Se a paciente não esquece de tomar, apresentam eficácia semelhante aos CHCs. Uma das grandes vantagens das pílulas só de progestagênio é ter um menor risco de trombose e ser permitido para puérperas, sem interferir na amamentação.

Efeitos colaterais: podem incluir sensibilidade mamária e sangramento irregular, podendo causar descontinuação por muitas usuárias no início.

Exemplos: desogestrel, noretisterona.

ANEL VAGINAL

Trata-se de um anel transparente e flexível de polietileno vinil acetato. O anel é inserido na vagina, e diariamente (durante 3 semanas de uso) libera os hormônios etonorgestrel e etinilestradiol, que são absorvidos diretamente pela mucosa vaginal, levando ao bloqueio da ovulação. A ação hormonal é igual à da pílula combinada, mas, por ser aplicado intravaginal e durar 3 semanas, não ocorre a 1a passagem hepática, tendo menor risco de esquecimento/falha de uso e menos efeitos gastrointestinais.

O anel vaginal é colocado pela própria paciente entre o primeiro e o quinto dia do ciclo menstrual.

Após os 21 dias, deve ser retirado por uma semana para indução do sangramento ou pode ser iniciado novo anel, sem pausa.

Efeitos colaterais: são semelhantes aos dos COCs (Contraceptivos orais combinados) e a principal vantagem do anel vaginal é a facilidade de uso com apenas uma colocação mensal.

Exemplo: Nuraring

CONTRACEPTIVOS COMBINADOS TRANSDÉRMICOS

A ação dos adesivos contraceptivos é a mesma dos anticoncepcionais hormonais combinados: o progestagênio inibe predominantemente a secreção de LH (hormônio luteinizante), bloqueando o pico ovulatório.

A cada semana, um novo adesivo é aplicado (durante 3 semanas), seguido por uma semana sem o adesivo . Na pausa, ocorre o sangramento de privação.Os locais de aplicação incluem as nádegas, abdome, braços e tronco, mas não nas mamas.

Pode ser uma boa opção para mulheres que têm dificuldade em aderir a outros esquemas contraceptivos hormonais, mas deve ser evitado em pacientes muito obesas.

CONTRACEPTIVOS INJETÁVEIS

Conhecido por injeção anticoncepcional, a injeção pode ser mensal ou trimestral, ou ainda, implante subdérmico. Este método contraceptivo possui o mesmo mecanismo de ação das tradicionais pílulas anticoncepcionais, pois suspende a ovulação, reduz o endométrio e espessa o muco cervical.

Acetato de medroxiprogesterona de depósito

O Acetato de medroxiprogesterona de depósito é um progestagênio que impede a ovulação, além de alterar a espessura endometrial e espessar o muco cervical, bloqueando o pico do hormônio luteinizante (LH).

No método contraceptivo injetável, uma injeção de 150 mg é administrada nas nádegas ou parte superior do braço (intramuscular) a cada 3 meses, sendo que a injeção pode ser aplicada com até 2 semanas de atraso (15 semanas após a última injeção) sem a necessidade de um método contraceptivo de proteção.

Efeitos colaterais: normalmente incluem sangramento irregular, ganho de peso, dor de cabeça, mudança de humor, dor abdominal e sensibilidade mamária. Aproximadamente 50% das mulheres têm amenorreia após 1 ano de uso.

Exemplo: DepoProvera

IMPLANTE SUBDÉRMICO SOMENTE DE PROGESTAGÊNIO

O implante subdérmico é colocado no braço interno da paciente e fornece liberação contínua de etonogestrel, suprimindo a ovulação. É uma das formas mais eficazes de controle da natalidade, com taxa de falha de 0,05%, tem duração de 3 anos.

Efeitos colaterais: sangramento irregular, amenorréia, sendo que o sangramento irregular é o principal motivo para a paciente descontinuar seu uso.

Exemplo: Implanon

DISPOSITIVO INTRAUTERINO

DIU de Levonorgestrel e DIU de cobre ou prata

Dispositivos ou Sistemas intra-uterinos (DIU ou SIU) são seguros e significativamente mais eficazes que os CHCs (Contraceptivos Hormonais Combinados) é formado por uma pequena haste, normalmente no formato das letras T ou Y, que é colocada dentro do útero.

SIUs liberadores de levonorgestrel funcionam, predominantemente, causando alterações no endométrio (atrofia), na quantidade e qualidade do muco cervical, bem como alterações no transporte tubário de espermatozoides e óvulos e têm duração de 5 anos.

Exemplos: Mirena, Kyleena

Já o DIU de cobre ou prata induz uma reação de corpo estranho no endométrio e muco cervical, que impede que espermatozoóides viáveis cheguem às tubas uterinas , dificultando também a implantação do embrião, e tem duração de 5 a 10 anos.

Efeitos colaterais: incluem cólicas durante a inserção, sangramento e perfuração do útero, porém esse risco é consideravelmente baixo. Em geral, o DIU é uma excelente opção contraceptiva com poucas contra-indicações.

CONTRACEPTIVOS DE BARREIRA

Os métodos contraceptivos de barreira funcionam cobrindo o colo uterino impedindo a entrada do espermatozoide.

Estes métodos são menos eficazes que os outros contraceptivos, pois dependem da colocação correta pela próprio paciente, além do uso ininterrupto, têm sua eficácia aumentada quando associados a outros mais eficazes.

Efeitos colaterais: podem incluir irritação vaginal; reações alérgicas ao látex, silicone ou espermicida; infecções do trato urinário; e o pequeno risco de síndrome do choque tóxico se o dispositivo for deixado no local por muito tempo.

Diafragma

O diafragma é um dispositivo vaginal de anticoncepção, que consiste em um disco raso de silicone ou látex em forma de cúpula com aro flexível, que cobre parte da parede vaginal anterior e o colo útero. O manuseio e modelo adequado a cada paciente deve ser orientado por um médico.

O diafragma deve permanecer no local por 6 horas após a relação sexual. Se mantido por mais de 24 horas, há risco de ocorrer a síndrome de choque tóxico. O uso contínuo pode aumentar o risco e incidência de infecções do trato urinário.

Preservativos femininos

Consiste em um dispositivo que é inserido na vagina antes da relação sexual, com a finalidade de impedir que o pênis e o sêmen entrem em contato direto com a mucosa genital feminina.

Um anel é inserido na vagina como um diafragma, enquanto o outro permanece do lado de fora, cobrindo os lábios, impedindo que o preservativo seja desalojado.

Efeitos colaterais: irritação e reações alérgicas. Este é o único método controlado pela mulher que reduz o risco de transmissão de DSTs (doenças sexualmente transmissíveis), incluindo o HIV, além de estar disponível sem receita.

ESTERILIZAÇÃO FEMININA: LAQUEADURA TUBÁRIA

Procedimento cirúrgico (que geralmente requer anestesia geral) em que é feita a oclusão das tubas uterinas. Este é o método definitivo ainda mais utilizado no mundo para evitar a gravidez, especialmente por mulheres acima dos 35 anos que já têm prole constituída.

É removida uma porção da tuba aplicando um clipe inerte ou usando o eletrocautério. Isso pode ser realizado imediatamente pós-parto, ou com intervalo.

Quando realizado fora do parto, geralmente é realizado por laparoscopia (procedimento cirúrgico minimamente invasivo ou por uma pequena incisão infra-umbilical durante o período pós-parto. A cirurgia leva cerca de 40 minutos. A ligação tubária não afeta o ciclo menstrual.

Este método tem os riscos de uma cirurgia, como sangramento, infecção, efeitos colaterais da anestesia. Entretanto, há baixa taxa de falha, e se realizada por um médico habilidoso, é uma boa alternativa contraceptiva, mas que vem sendo menos realizada por conta do uso dos LARCS (Long-acting reversible contraceptives ou Contracepção reversível de longa duração), como Mirena, Kyleena, Implanon e DIU de cobre.

MÉTODOS BASEADOS NA CONSCIENTIZAÇÃO DA FERTILIDADE

Métodos contraceptivos baseados na conscientização da fertilidade, funcionam basicamente em restringir a relação sexual a períodos com baixa taxa de gravidez, a partir do conhecimento do próprio ciclo menstrual da mulher e o mecanismo de fecundação.

Este método é eficaz para mulheres que têm ciclos menstruais regulares entre 26 e 32 dias. Não é apropriado para mulheres com períodos irregulares (especialmente adolescentes).

A eficácia típica é difícil de prever, mas é relatada em aproximadamente 76% a 88%. Várias formas são usadas para identificar tanto os os períodos férteis quanto os inférteis. Ou seja, não recomendamos como métodos contraceptivos eficazes.

Métodos baseados em sintomas: são métodos que dependem da observação de sintomas de fertilidade, também conhecidos como método da ovulação ou método do muco cervical, método dos dois dias e temperatura corporal basal.

O método sintotérmico: método que combina calendário e sintomas, incluindo avaliação da temperatura corporal basal diária e consistência do muco cervical.

CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA

A contracepção de emergência pode ser usada quando houver sexo sem proteção por variados motivos, incluindo a falta de acesso à contracepção contínua, sexo forçado ou coerção reprodutiva e/ou esquecimentos no uso de contraceptivos.

Todas as pílulas orais da contracepção de emergência funcionam impedindo a ovulação, elas não são abortivas, pois não interrompem uma gravidez já tendo ocorrido a implantação.

Efeitos colaterais: mais comuns incluem náusea, vômito e atraso na menstruação. Se o vômito ocorrer dentro de 3 horas após tomar a pílula, uma dose repetida deve ser tomada o mais rápido possível. Se a mulher não tiver um sangramento dentro de 3 semanas após o uso da contracepção de emergência, ela deverá realizar o teste de gravidez.

Exemplos: levonorgestrel

CONCLUSÃO

Dos métodos contraceptivos existentes, os mais eficazes são o implante subcutâneo com etonorgestrel e os dispositivos intra-uterinos liberadores de levonorgestrel;
Os métodos de contracepção de barreira são menos eficazes quando utilizados como única forma de contracepção;
Os Critérios de escolha médica para uso de contraceptivos de suas pacientes ajudam nas orientações sobre qual contraceptivo é mais adequado.

A escolha de um método contraceptivo é uma decisão muito importante na vida da mulher e deve ser pensada assim que a mesma inicia ou pretende iniciar a vida sexual.

Devemos buscar o método ideal para cada paciente, levando em consideração o momento de vida e singularidade de cada mulher, garantindo sua saúde, elevando a eficácia do método e diminuindo o risco de uma gravidez indesejada.