Menopausa e climatério

Menopausa é a última menstruação espontânea na vida da mulher, normalmente confirmada após 12 meses seguidos sem menstruar. Para as mulheres que fizeram histerectomia (retirada do útero), denominamos menopausa cirúrgica, nem sempre reflete a queda dos hormônios produzidos nos ovários.

A menopausa é um reflexo do que está acontecendo nos ovários: está associada à redução da produção hormonal dos ovários que ocorre com a idade, levando à diminuição dos níveis de estrogênio, progesterona, testosteronae outros hormônios. A menopausa ocorre, em média, aos 51 anos (entre 48 e 53 anos), e marca o momento em que a mulher perde a capacidade de ter filhos. Para algumas mulheres, por vários motivos, a menopausa acontece mais cedo: quando ocorre antes dos 40 anos, chamamos de menopausa precoce.

Menopausa é um evento inevitável. Vai acontecer: é natural, saudável e normal! Importante é compreender o que acompanha a menopausa e como impacta a saúde feminina. Como a menopausa é um evento (última menstruação), evitamos o termo “estou na menopausa”. Vamos entender os períodos desta fase da mulher:

• Perimenopausa (“por volta da menopausa”): alguns anos antes da menopausa, quando se iniciam as alterações corporais. Ex: mulher de 45 anos com queda dos níveis de estradiol e sintomas climatéricos (discutiremos isso abaixo).
• Pós-menopausa: período após a menopausa.

Anos antes da menopausa, diversos sinais e sintomas surgem para a mulher, dando indícios de que o corpo está mudando. Isso é fruto das oscilações dos hormônios, principalmente estradiol, progesterona e testosterona. Dependendo da fase em que é coletado, o estradiol (principal hormônio responsável pela diferenciação sexual feminina) pode estar muito baixo ou até mais alto que em idades mais jovens. Essa irregularidade hormonal pode refletir como irregularidade menstrual: ciclos ficam curtos (ex: menstruação a cada 15 dias) e depois mais longos (ex: meses sem menstruar). Ondas de calor (fogachos), ressecamento vaginal (secura), piora do sono, dores articulares e oscilação do humor são sintomas frequentes na perimenopausa.

A perimenopausa dura cerca de 5 anos, apesar de não ter início nem fim bem definidos.

Apesar de raro, algumas mulheres ainda podem engravidar nesta fase, mas com altas taxas de abortamento devido ao maior risco de alterações genéticas nos óvulos. Para as mulheres que não pretendem engravidar, a contracepção deve ser recomendada também na perimenopausa. A maioria das mulheres irá sentir os efeitos da perimenopausa, que podem durar de 1 a 10 anos até atingir a menopausa.

Os sintomas associados à menopausa, como ondas de calor, secura vaginal, artralgias, ainda podem ocorrer, pois o corpo produz pequenas quantidades de estrogênio. Nessa fase, aumenta o risco de doenças associadas ao nível baixo de estradiol, como osteoporose e doenças cardiovasculares.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) define o climatério como o período entre o final da fase reprodutiva até a senilidade. Em geral, varia dos 40 aos 65 anos. Nesse período ocorre a menopausa.

No climatério, há a diminuição da fertilidade e queda da produção de estradiol nos ovários, embora mantenha certo equilíbrio hormonal pela maior produção de androgênios e sua conversão periférica em estrogênio: testosterona é convertida em estradiol e androstenediona em estrona, nas células de gordura, através da ação da enzima aromatase.

Estradiol é o estrogênio mais potente e fundamental para a saúde feminina. Os conceitos de climatério e perimenopausa muitas vezes se entrelaçam, mas o mais importante é entender se trata de uma fase de transição que pode impactar a saúde da mulher de forma significativa.

Se considerarmos a expectativa de vida de uma mulher brasileira nascida em 2018 como 76 anos, pelos dados do IBGE, notamos que a maioria vai passar pelo menos um terço da vida na pós-menopausa. Por isso, devemos olhar com carinho e muita atenção esta fase tão importante para a mulher. A decisão de repor os hormônios que começaram a cair na perimenopausa, traçar estratégias para manutenção da massa muscular e óssea, manter a cognição e memória, função sexual, sono adequado e outras funções fisiológicas é parte do nosso trabalho como ginecologistas, médicos das mulheres.

O diagnóstico é clínico, através da consulta com o ginecologista. As dosagens hormonais podem ratificar a hipótese em casos específicos. Vale lembrar que os hormônios ovarianos oscilam muito dentro e entre os ciclos menstruais. Dosagens “normais” não significam que está tudo normal: os sinais e sintomas clínicos são mais importantes.

Os principais hormônios são aqueles produzidos na hipófise (FSH e LH) e ovários (estradiol, progesterona e testosterona). São colhidos, principalmente, no sangue:

• FSH (hormônio folículo-estimulante): FSH elevado (> 30 mUI/mL) com ausência de menstruação durante um ano, consideramos que a mulher chegou na menopausa. Por outro lado, um nível baixo de FSH em uma mulher com ondas de calor e irregularidade menstrual não elimina a probabilidade de perimenopausa. Para mulheres usando algumas terapias hormonais (ex: pílulas anticoncepcionais), o teste
  de FSH não é válido pois estará falsamente baixo.
• Estradiol: estrogênio mais potente, produzido principalmente nos ovários (células da granulosa), em resposta ao FSH. Conforme a mulher envelhece, perde cerca de 1000 folículos ovarianos todo mês. Perto da menopausa, a mulher tem poucos folículos, onde são produzidos os hormônios nos ovários. Assim, há uma queda importante de estradiol, levando aos sintomas típicos como fogachos e secura vaginal.
• Progesterona: hormônio produzido essencialmente nos ovários, pelo corpo lúteo que se forma após a ovulação. Como o nome mesmo diz, é o hormônio que favorece a gestação (pró = favorável; gester = gestação; ona = sufixo que indica hormônio), preparando o endométrio para receber o embrião.
• Testosterona: conhecida como “hormônio masculino”, é presente em maiores concentrações do que o estradiol (“hormônio feminino”) mesmo nas mulheres. Isso mesmo: as mulheres produzem mais testosterona do que estradiol. Nas mulheres, a testosterona é produzida principalmente nas células de gordura, ovários e adrenais, e a concentração cai gradualmente com o envelhecimento. Na pós-menopausa, há também uma queda da testosterona, por conta do quase esgotamento dos folículos ovarianos, onde cerca de 25% da testosterona é produzida.

A capacidade reprodutiva cai ao longo dos anos, principalmente a partir dos 32-35 anos. A probabilidade de engravidar após os 45 anos é muito baixa, além do alto risco de abortamento. Isso ocorre pela queda quantitativa e qualitativa dos óvulos com o envelhecimento. Cerca de 95% dos embriões de mulheres com 45 anos são aneuploides (alterações cromossômicas). A mulher nasce com 1 a 2 milhões de óvulos, e perde cerca de 1000 óvulos por mês. Na primeira menstruação (menarca), tem cerca de 300-500 mil óvulos. Na menopausa, menos de 1000 óvulos. Mas, a menopausa não significa que acabaram todos óvulos? Quase isso: na realidade, ainda podem existir óvulos (e folículos) dentro dos ovários de uma mulher na pós-menopausa, mas num número tão pequeno que não é mais possível se reproduzir, nem produzir os hormônios que descrevemos acima.

As mulheres que atingiram a perimenopausa, menopausa ou pós-menopausa, que têm desejo de engravidar, podem fazer tratamento de Fertilização in vitro com óvulos doados.

Mudanças do ciclo menstrual são absolutamente esperadas na perimenopausa. Porém, em alguns casos, deve ser feita uma investigação detalhada:

• Fluxo menstrual intenso, com necessidade de trocar absorvente a cada 2 horas ou menos;
• Período menstrual que dura mais que 7 dias ou mais que o seu padrão; 
• Sangramento ou spotting (“pinga pinga”) entre as menstruações; 
• Sangramento na pós menopausa

Diversas mudanças ocorrem na metade da vida da mulher, e muitas são positivas! Ao entrar na 5ª década de vida, aos 40 anos, a maioria se sente mais confiante, segura e decidida.

Outras mudanças, principalmente físicas/biológicas, são captadas como não tão positivas assim. E, se você está nesta fase, provavelmente já ouviu várias histórias de amigas e conhecidas que passaram pela menopausa com diversos sintomas, não é?

É comum (e acho até importante) se preocupar com sua saúde quando chegar na perimenopausa. Mas, preocupação sem ação não é inteligente. Entender as mudanças fisiológicas e saber que há soluções é decisivo aqui. Cada mulher se adapta de uma forma distinta: provavelmente, você conhece alguma mãe
ou avó que não sentiu nada, e outras que sofreram anos e anos, com receio se usar hormônios para tratar.

Sinais e sintomas frequentes na perimenopausa e pós-menopausa:

• Ondas de calor ou calorões;
• Secura vaginal;
• Problemas com sono;
• Ganho de peso;
• Alterações do humor;
• Perda de urina;
• Queda da libido e energia;
• Perda da capacidade cognitiva e memória.

Sugerimos que busque conversar com um ginecologista se estiver com os sintomas acima. Mas, no mundo ideal, a mulher vai se beneficiar ainda mais se procurar manter uma rotina ginecológica sólida para detectar as alterações hormonais antes mesmo dos sintomas, evitando-os.